▲ YK의료전문센터 김범한 대표변호사

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경기도 안양에서 노인요양원을 운영하던 A씨에게 요양급여환수처분이 내려졌다.

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행정처분에 앞서 A씨는 관련 형사사건에서 노인요양병원의 인력배치 기준위반, 인력추가 배치가산기준 위반으로 형법 제 347조 및 노인장기요양보험법상 제 37조 1항에 따라 유죄 판결을 선고받았다. 이에, 국민건강보험공단은 현지조사를 실시하여 A씨에게 총 2억원 이상의 요양급여환수처분을 했다.

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A씨는 ‘환수처분을 하게 되면 요양원을 폐쇄해야 하는 불가피한 상황이 발생할 것’이라며 요양급여환수처분 취소소송을 제기했으나, 재판부는 A씨의 청구를 기각했다.

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법원은 “본래 요양급여를 신청할 때에 인력배치기준과 정원 기준을 맞추어야 함에도, 기준을 속이고 요양급여를 부정한 방법으로 받아갔다. 환수처분은 재량행위가 아니라 기속행위로 봐야 하므로, 국민건강보험공단의 처분은 정당하다.”라고 이유를 밝혔다.

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요양급여환수처분과 관련하여 YK의료전문센터 대표 김범한 의료 및 형사전문변호사와 이야기를 나눠봤다.

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질) 요양급여를 허위로 청구하는 경우란 어떤 것을 의미하나?

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답) 보통 장기요양기관 지정을 신청할 때에는 노인장기요양보험법에 따른 기준이 충족되어야 한다. 그러나, 급여신청기준이 충족되지 않았음에도 불구하고 요양급여를 많이 받기 위하여 인력배치를 허위로 신청하는 경우가 많다. 이에 대해서는 노인장기요양보헙법 제37조(장기요양기관 지정의 취소)에 따라 지정을 취소하거나 6개월의 범위 안에서 업무정지처분이 내려진다.

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A씨의 경우가 바로 여기에 해당한다. 형사처벌의 문제와는 별개의 문제로 영업정지 행정처분이 내려진 것이다.

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질) 요양원이 받은 요양급여에 대해 환수처분은 얼마나 내려지나?

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답) 부정한 방법으로 요양급여를 청구 받았다면 현지조사를 통해 원상회복을 시키기 위한 요양급여환수처분이 내려진다. 현지조사 과정에서 밝혀진 금액 전부가 환수처분 대상이다.

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질) 요양병원과 일반병원의 업무를 병행하는 곳들도 많은 것으로 알고 있다. 함께 운영할 경우에는 일반병원의 인원으로 요양병원에 대한 요양급여 청구도 가능한가?

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답) 요양병원과 일반병원, 두 곳에서 업무를 병행하였다고 하더라도 일반병원에서의 인력은 요양병원의 필요인력을 산정할 수 없다. 때문에 일반병원에서의 인력을 요양급여를 청구하는데 포함시켜 청구하였다면 이 역시 부정한 방법으로 요양급여를 청구한 것으로 볼 수 있으며, 환수처분 대상이다.

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질) 요양급여환수처분이 부당한 경우라면?

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답) 이 경우, 요양급여환수처분 취소소송을 제기할 수 있다. 다만, 요양급여환수처분 결정이 잘못 되었다는 이유를 논리적으로 설명할 수 있어야 취소소송이 받아들여질 것이므로, △환수처분에 대한 이유, △현지조사가 진행된 내용, △요양급여비용을 받아왔던 그 간의 청구내역 등을 우선적으로 검토해보는 것이 필요하다.

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한편, 김범한 의료 및 형사전문변호사는 의료형사, 의료행정 사건을 직접 상담하며 의뢰인들에게 현실적이고 효율적인 해결방안을 제시하고 있다.

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