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부당이득환수면허취소·정지업무정지·진료제한의료행정소송 대응방안
국민건강보험법에 의거하여 부당이득을 환수해드립니다.

국민건강보험법
제57조

부당이득의 징수
  1. 제1항.

    공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.


  2. 제2항.

    공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.

    1. 「의료법」제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설·운영하는 의료기관
    2. 「약사법」제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설·운영하는 약국


  3. 제3항.

    사용자가 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명 또는 요양기관의 거짓 진단에 따라 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.


  4. 제4항.

    공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.


  5. 제5항.

    요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료 등과 상계할 수 있다.


우리나라의 의료보험제도는 요양기관 당연지정제를 채택하고 있습니다.
따라서, 의료기관을 개설하게 되면, 해당의료기관은 요양기관으로 지정되어 환자를 진료하는 경우 환자로부터 본인부담금에 해당하는 진료비만을 청구하게 되고, 나머지 공단부담금에 해당하는 진료비는 건강보험심사평가원의 심사에 따라 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용이라는 명목 하에 지급받게 됩니다.

의료기관이 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구하는 경우 해당 의료기관이 의료법에 반하는 사무장병원으로 밝혀지게 되거나, 혹은 존재하지 않는 진료행위에 대한 요양급여비용의 청구가 이뤄지는 등 허위 과다 청구가 있는 경우에는 국민건강보험공단은 의료기관이 부당이득한 요양급여비용에 대한 환수처분을 하게 됩니다.



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